Formulaire en ligne / On line form
 
 
Informations du participant
Nom/name: Sexe:    M   F Âge:
date de naissance/date of birth: Courriel/E-mail:
Ceinture/Belt: Poids/weight:
Membre WKA / WKA member  Oui-Yes   Non-No    
École/School: Tél/Phone:
Adresse/Address:

Ville/City:

Province:

C.P:

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Inscrire vos numéros de catégories
Write your division numbers
 
  # Divisions
Grappling avec GI / with GI
Grappling sans GI / without GI
MMA
Light contact / Léger contact    
Le tournoi débutera à 10h00 AM

The tournament will start at 10h00 AM

S.V.P. Envoyez vos pré-inscriptions avant le 3 novembre 2011

Please send your pre-registration before November 3, 2011


Inscrire le numéro de votre division et votre court. Payable à l'ordre de Pierre Scanzano: Mandat poste, chèque certifié ou chèque de voyage en argent canadien seulement. Si vous payez à la porte : Argent comptant seulement (argent canadien).

Enter the division and the ring number. Payable to Pierre Scanzano: Money order, certified bank checks or travelers checks in Canadian funds only. If you pay at the door : Cash only (Canadian)

Universel Tae Kwon Do, 7240 Chemin Chambly, Saint-Hubert, Qc, J3Y 3R9
TéL / Phone: 450-445-4698 Fax: 450-445-3156 EMAIL: kixxuniversel@gmail.com

 

Suite à mon admission à cet événement sportif, je déclare pour moi-même, mes héritiers, mes exécuteurs et mes administrateurs, que je renonce à toutes poursuites contre Universel Tae Kwon Do KIXX, Pierre Scanzano et/ou ses représentants et associés; et contre aucun des participants pour les dommages qui pourraient me survenir, que ce soit causé par ma participation et/ou présence à tout événement. De plus, j'autorise les personnes et/ou organismes associés à cet événement à utiliser les photos et/ou vidéos me concernant et ce, sans frais, à des fins publicitaires et/ou autres. Je déclare être médicalement (physique et mental) autorisé à compétitionner dans le cadre de cet événement et je comprends qu'une preuve de mon âge (certificat de naissance) peut m'être demandée pour me permettre de participer au tournoi.

Regarding my registration to this athletic event, I hereby declare that me/my administrators, or my heirs, will not intend any civil or any kind of legal suit against Universel Tae Kwon Do KIXX, Pierre Scanzano and/or any of his subsidaries and associates; and against any participant for any injury which may happen as a result of my attendance and/or participation at the above specified event. I authorize the use of my pictures, movies, media coverage, etc. to be used by those associated with this event at any time and will not ask compensation whatsoever for their use. Additionnally, I am fully aware of my personal medical condition and hereby certify that I am mentally and physically fit to compete at this Martial-art tournament. I understand that a proof of my age (birth certificate) can be asked to participate at the KIXX tournament.

J'accepte les conditions ci-hauts - I accept the conditions above.
Signature:
Parents, tuteur légal: